פסק-דין בתיק ת"א 5438-07

1.         זוהי תביעת שיפוי של המוסד לביטוח לאומי, כנגד המבטחות שימוש ברכב       מנועי.

2.         המנוחה, גב' אבו סאלח עיישה ז"ל (להלן: "הנפגעת") ילידת 1918, נפגעה           בתאונת דרכים ביום 24.4.2000 (להלן: "התאונה"). הנפגעת נפטרה ביום           28.2.2007, ימים ספורים לפני הגשת תביעה זו ביום 6.3.07.

3.         לטענת התובע על הנתבעות לפצותה בגין גמלת סיעוד (להלן: "הגמלה")  ששולמה לנפגעת בגין התאונה עד למועד פטירתה. התביעה מבוססת על מערכת ההסכמים שבין התובע לכלל חברות הביטוח, הבאים במקום ההסדר הקבוע בסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח שולב) התשנ"ה-1995. מאחר והנפגעת מעורבת בתאונה כהולכת רגל, התביעה מבוססת על 80% מהגמלאות ששולמו בצירוף הפרשי ריבית, הכל בהתאם להסכמים שבין הצדדים.

4.         עיקר המחלוקת שבין הצדדים נוגע לשאלה, האם יש לשפות את התובע בגין     גמלת   הסיעוד ששולמה לנפגעת. לטענת התובע התשובה לשאלה זו חיובית.           לטענת הנתבעות התשובה לשאלה זו שלילית. לטענת הנתבעות, מצבה של הנפגעת חייב   את תשלום הגמלה ללא קשר לתאונה וכי היא לא שולמה בגינה.             לפיכך אין עליה לשלם לתובע דבר.

דיון

5.         אני דוחה את טענת ההשתק השיפוטי שהעלה התובע. ביום 4.4.02 ניתן בבית משפט זה בת.א 22189/00 מפי כב' הנשיא א. קיטאי, פס"ד בתביעת הפיצויים של הנפגעת (להלן:תביעת הנפגעת). פס"ד זה ניתן על דרך הפשרה לפי סעיף 4 ג' לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים התשל"ה-1975. בפסק הדין קבע כבוד הנשיא קיטאי, כי הנתבעות ישלמו פיצויים בסך 37,000 ש"ח לנפגעת. בית המשפט לא ניכה מסכום הפיצויים את תשלומי גימלת הסיעוד. כמו כן כבוד הנשיא קיטאי סבר כי גמלת הסיעוד נובעת ממצבה הכללי של הנפגעת ולאו דווקא בקשר לתאונת הדרכים שעברה. אני קובע כי במצב זה אין הנתבעת מנועה מלהעלות טענה בקשר לגמלת הסיעוד, גם אם היא טענה כי יש לנקות את גמלת הסיעוד מסכום הפיצויים. טענה זו נדחתה לאור ממצאיו של בית המשפט. בנוסף לכך, טענתן העיקרית של הנתבעות בתביעת הנפגעת הייתה כי מצבה הפיזי היירוד אינו נובע מהתאונה, כך שאין בטענותיהן בתיק זה משום סתירה לטענותיהן בתביעת הנפגעת.

6.         סעיף 3 להסכם שבין הצדדים, מחודש אפריל 1997 הוא הרלוונטי לנושא           המחלוקת שבין הצדדים, אשר לשונו הוא כלהלן:

            "שילם או משלם המוסד - על פי הוראות החוק - גימלאות לנפגע בתאונת        דרכים (להלן - התביעה), והחברה אחראית - על פי הוראות הדין לרבות             חוק הפיצויים ופקודת הביטוח - לפצות אותו נפגע מכח היותה המבטחת של השימוש בכלי רכב שהיה מעורב  בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות             הגימלאות לנפגע, בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה, תפצה החברה       את המוסד..."

7.         ההסכם שבין הצדדים קובע בצורה ברורה ומפורשת, קשר סיבתי בין תאונת   הדרכים לבין הגמלה המשולמת. זהו תנאי הכרחי לצורך הקמת חבות חברת    הביטוח כלפי המוסד             לביטוח לאומי.

8.         עובר לתאונה, הנפגעת סבלה מכאבי גב תחתון החל מנת 1981, מכאבים             בברכיים החל             משנת 1983, ממחלת לב איסכמית ויתר לחץ דם משנת 1980,       מיתר שומניות בדם, מחבלת ראש עם אירוע מוחי והמיפרזיס שמאלית מ-            2.8.99. כבר בשנת 1999 התובעת הגישה למל"ל תביעה לגמלת סיעוד. על פי    "הערכת תלות" מיום 13.9.99, נמצא שהנפגעת סובלת מחולשה של צד   שמאל של הגוף, מתהלכת באיטיות בתוך ביתה, נזקקה לעזרה בניידות         לצורך שירותים, רחצה, נזקקה לעזרה לצורך הכנת אוכל ופעולות הלבשה,        וכן לצורך נטילת תרופות. כן נזקקה לעזרה כללית מידי בני משפחה. נמצא       שהנפגעת מעבירה את ימיה בביתה בישיבה או בשכיבה. עם זאת, הנפגעת             נעה בכוחות עצמה, ביצעה פעולות בסיסיות בכוחות עצמה, התמצאה באופן כללי בתוך ביתה, שלטה על שני הסוגרים, והסתדרה באופן עצמאי             במשך חלק מהיום, הגם שבני משפחתה לא נהגו להשאירה לבד. בהערכת         תלות נוספת מיום 18.11.99 לא נמצאו שינויים משמעותיים לעומת הערכה   קודמת.

9.         לאור הממצאים הנ"ל נקבע שהנתבעת אינה תלויה במידה רבה בעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היום יום, ולפיכך לא אושרה לה גמלת סיעוד.

10.       בעקבות התאונה, הנפגעת הגישה תביעת פיצויים. במסגרת תביעה זו נערכה     חוות דעת רפואית בתחום האורטופדיה, של פרופ' גרשון וולפין מיום            23.4.01. על פי חוות דעת זו, התובעת סבלה עקב התאונה משברים בחוליות   עמ"ש D9, L2, D7. כמו כן הנפגעת סבלה   משברים בשליש העליון של הפיבולה ובפלטו - הטיביאלי חיצוני ימני בברך שמאל, ושברים בצלעות    משמאל. פרופ' וולפין חיווה דעתו כי כל השברים התחברו היטב, כי לא        נמצאה נכות יציבה בגובה 5% בגין אחד מהשברים בחוליות ובסה"כ 14%.             כן פרופ' וולפין חיווה דעתו כי לא נותרה לנפגעת נכות צמיתה אחרת בגין           התאונה. במכתב פרופ' וולפין מיום 20.9.01, שנכתב כתשובה לשאלות      הבהרה של חברת הביטוח, פורט שהנפגעת לא סובלת מהגבלות בתנועות הגב

            ואין קשר בין התאונה לבין צליעה בשוק שמאל, שמקורה כנראה בארוע

            מוחי משנת 1999. כן הובהר שהשבר בשוקית (פיבולה) שמאל לא הותיר            נכות. פרופ' וולפין הוסיף והעריך, שהנפגעת מוגבלת ביכולתה להרמת משא             כבד ובביצוע פעולות כיפוף מוגברות של הגב. עם זאת, אין מגבלות בפעילות יומיומית.

11.       בתביעת הנפגעת בסעיף 4 לפס"ד נקבע כלהלן:

"ב"כ הנתבעת טוענת, כי התובעת (הנפגעת - י.ר) מקבלת סיעוד מהמל"ל בסכום של 2,600 ש"ח לחודש, אני סבור כי גמלת הסיעוד ניתנת ביחס      למצב הכללי ולאו דווקא בקשר עם התאונה."

12.       לאחר התאונה, התובע החל לשלם לנפגעת גמלת סיעוד החל מחודש יולי           2000. זאת לאחר שנעשתה "הערכת תלות" נוספת מיום 13.6.00. על פי         הערכה זו, היתה החמרה במצב הנפגעת עקב התאונה, ונמצא שהנפגעת זקוקה בעזרה בניידות, רחצה, הלבשה, הכנת אוכל, שירותים ונקיון הבית. כן נמצא שהנפגעת אינה שולטת על סוגרים, וכי היא מרותקת למיטה ברוב היום עקב הכאבים כתוצאה מהתאונה. ב"הערכות כלליות" נוספות,      מהימים 1.9.01, ובהמשך בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרה מחודש יולי 2004, ובהמשך "הערכת תלות" מיום 9.10.06, נמצא שמצבה של הנפגעת החמיר מאוד. על  פי מסמכי הערכה שנערכו במל"ל נמצא שיש החמרה רבה במצבה הרפואי של הנפגעת וכי מצבה הבריאותי מאוד ירוד. עם זאת לא ניתן להבחין בצורה ברורה בין הגורמים הרפואיים הנובעים ממצבה של הנפגעת ללא קשר לתאונה, לבין הגורמים הרפואיים הנובעים מהתאונה. "הערכת התלות" והערכת המצב של הנפגעת נעשו לאור  מצבה הנוכחי בעת הבדיקה, מבלי שהגורמים המאבחנים ניסו להבחין בין הגורמים המיוחסים לתאונה לבין         הגורמים שאינם מיוחסים לתאונה. כמו כן אין קביעה של גורם רפואי     כלשהו שמצבה של הנפגעת, המצדיק הענקת גמלת סיעוד, נובע דווקא   מהתאונה. יש לציין, שמצבה הבריאותי של הנפגעת נמצא ירוד, היא נמצאה רזה וחיוורת, מרותקת למיטה, נזקקה לעזרת הזולת לצורך ניידות באמצעות כסא גלגלים, לפני כן נפלה ושברה ירך, נזקקה לעזרה מלאה בהלבשה,        רחצה, שירותים, אכילה. כמו כן הנפגעת איבדה את השליטה בשני הסוגרים. לדעת גורמי הערכה, ההחמרה במצבה הבריאותי נובעת בין היתר מהגיל המבוגר, משבר בירך ימין (ללא קשר לתאונה), ומאירוע מוחי קודם שפגע בצד שמאל של הגוף.

13.       נראה שלא ניתן לייחס את כל המצב הרפואי של הנפגעת, אשר זיכה אותה בגמלת סיעוד         החל מיולי 2000, לתאונה. על פי המסמכים הרפואיים, רוב מצב הרפואי של הנפגעת נבע מגילה המבוגר משבר בירך ימין, מאירוע מוחי, וממצב תחלואתי כללי, לאו דווקא בקשר לתאונה. על פי חוות הדעת של פרופ' גרשון שנערכה לאחר התאונה מיום 23.4.01, עולה  שהנפגעת נראתה כאישה כבת גילה, מסודרת בהופעתה, משתפת פעולה מתהלכת בצליעה קלה על רגל שמאלית תוך כפוף קל של הגב לפנים. כמו כן לא נמצאו מגבלות קשות בתנועה. אומנם הממצאים מחוות דעת זו אינם עולים באופן מלא בקנה אחד עם "הערכת התלות", מיום 13.6.00 (שבעקבותיה אושרה גימלת הסיעוד), אולם ניתן להסביר את רוב הפערים בכך שהנפגעת עדיין היתה בתהליך החלמה של השברים הרבים מהם סבלה, ומדובר בתקופה הסמוכה יחסית לתאונה (פחות מחודשיים). לעומת זאת חוות דעת פרופ' וולפין נערכה שנה לאחר התאונה, לאחר שכל השברים התחברו בצורה טובה יחסית, ולאחר שהנפגעת חזרה לתפקוד דומה למצב מלפני התאונה. נראה שמצבה הרפואי של הנפגעת היה מחייב גמלת סיעוד בשלב כלשהו גם ללא התאונה.

14.       עם זאת נראה שיש ליייחס לתאונה תרומה מסויימת למצב הרפואי של             הנפגעת, אשר זיכה אותה בגימלת סיעוד לאחריה. הנפגעת סבלה משברים    רבים, אשר חייבו תקופת החלמה ארוכה, ודרדרו את מצבה מבחינה רפואית.        התאונה האיצה את התדרדרות המצב הרפואי וגרמה לכך שגמלת הסיעוד        שולמה בשלב מוקדם יותר, אלמלא היתה מתרחשת. נראה שתרומת התאונה   למצב הנפגעת, שחייב את גמלת הסיעוד, עומדת על שיעור של 25%.